注意を要する腰椎椎間板ヘルニアのepidural migration

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一般的に腰椎椎間板ヘルニアは予後良好です。
薬物療法などの対症療法で、だいたい約80%くらいは対応できます。

残りに、
痛みの改善が困難で、生活の質が低下してしまうため
手術を余儀なくされる方がいらっしゃるわけです。

今回の症例も同様にヘルニアによる腰痛、左下肢痛がありました。
入院で安静加療のもと、
改善可能かどうか見極めて、ダメなら手術しましょう、
と経過をみているさなかのことでした。
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入院して8日目に、いきなり下記のような状態になりました。
①急激な、そして激烈な腰痛、臀部痛、下肢痛
②入院時の痛みとは比較にならないくらい痛みは激烈
③左下肢のみならず右下肢も
④さらにFHLの低下
⑤さらに膀胱直腸障害

なにが起こったんだ?
緊急でMRIを撮像すると、
髄核の大部分が硬膜外に逸脱して背側にまで回り込んでいるではありませんか?

ヘルニアの
PEM; posterior epidural migration
です。

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入院安静中にこのようなケースが生じたのは非常にまれです。
救急病院にいると、すでに逸脱し、PEMを呈したケースが救急車で運ばれて来ることはあります。
その際は
鑑別として、
硬膜外膿瘍や、腫瘍、出血、juxta facet cyst
などが鑑別にあがります。

今回のように、PEMに陥ると重篤な神経脱落症状を呈します。

緊急で手術を行いました。
手術の難易度自体はとくに問題にはならないのですが、
排尿障害はまだ改善が得られておりません。

このような事態に陥ることが最初からわかっていれば
もっと早くに手術を行うことも可能なんでしょうが、
残念ながらPEMに陥る原因は不明です。
だからといって、予防的に手術を行うことになれば
予後が良好なヘルニアに対してover indicationになってしまいます、、、

今回は想定外の出来事で、たまたまなんです、、、
そういうことになるのですが、
そのまんま片付けてしまうのではあまりに進歩のない話です。

このようなケースは
症例の蓄積が大切なので、
どのような形でも必ずケースレポートにしたいと思っています。

脊髄梗塞の病型

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それでは、脊髄梗塞についてまとめます。
今回は、病型についてです。

脊髄梗塞の病型


脊髄梗塞の病型は
・前脊髄動脈症候群;anterior spinal artery syndrome
・後脊髄動脈症候群;posterior spinal artery syndrome 
・中心性梗塞;central infarction 
・横断性梗塞;transverse infarction
・Brown-Sequard syndrome
に分類されます。

脊髄循環についてのまとめ

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脊髄梗塞に関して
まれな疾患なので、スタッフと勉強会を開くことにしました。
まず脊髄の動脈支配について、まとめました。

分節動脈について


脊髄を栄養する血管は、それぞれの高さの分節動脈に由来します。
分節動脈は、
・頸髄レベル;椎骨動脈、上行頸動脈、深頸動脈から
・胸髄レベル;下行大動脈からの肋間動脈と、鎖骨下動脈からの最上肋間動脈から
・腰髄レベル;腹部大動脈、正中仙骨動脈、腸腰動脈からの腰動脈から
分枝します。

敗北感しかありません。。。脊髄損傷だけではなかった。まれな脊髄梗塞という病気。

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患者さんが救急来院されました。
もともとL4/5の椎間すべり症、不安定症による高度狭窄で内服治療中です。

突然の腰臀部痛のあとに両膝から下の感覚が脱失。
立つことができない。

救急担当医から当科へコンサルトされました。
「貴科で治療中の患者さんのL4/5狭窄症状が悪化しています」
ということでしたが、
「L4/5の馬尾症でそんな急なことは起こらない、
なにか新しいイベントが起こっているはず」

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外勤先の整形外科より紹介がありました。

「右上肢痛、および右上肢筋力低下。
頚椎MRIにてC5/6右椎間板ヘルニアあり。
保存加療を3週ほど行うも改善がみられないので
手術適応はいかがでしょうか?」

といった内容です。
頚椎MRIで、たしかにC5/6右にCDHを認めます。

診察してみて違和感がありました。

歩行障害の診察

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歩行障害を主訴の方がおられました。

上肢症状はまったくありません。
訴えは下肢症状のみです。

下肢症状の特徴


・痙性がある
・下肢の足首から下にしびれがある
・長く歩けない
・長く歩くとちょこちょことした歩行になる
・そして躓いて転倒してしまう

診察の所見


・tandem gaitができない
・踵膝テストで失調様
・Rombergがある
・下肢の腱反射が亢進している

宿がない!Air bnbは出張の救世主となるのか?

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宿がない!!


大阪に出張に来ています。
出張が決まったのは9月末ころだったでしょうか。

新大阪駅、大阪駅周辺の宿にひとつもヒットしません。
どの旅行会社のHPからも、一泊2.5万〜3万超の高級宿泊施設しか泊まれないんです。

その費用はさすがに無理です。
どうしようかと困り果てておりました。

Airbnbを思い出した


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「先生はどうして、医師になったのですか?」

いろいろな職種の方に聞かれます。

患者さんを救いたいから?
といっても果たして医師しか患者さんを救えないのでしょうか?

そんなことは医師のエゴでしょう。

病院の中には
患者さんを中心に、
医師を始めとして、実に多くの職種が関わっております。

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外勤に来ています。

この施設には
脳神経外科も、整形外科も標榜されていますが
いずれも脊椎診療を行う専門医がいないため、
毎回、さまざまな相談が来て、スリリングです。

今回は、
「頸髄損傷による四肢麻痺」
ということでコンサルトがありました。

起床後より手足に力がはいらず、救急要請され入院
というエピソードでした。

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