アーカイブ

2015年12月

喧騒を離れて佇む@シンガポール

カテゴリ:
シンガポールに来ています。

Holiday?
Vacation?

そうだったら本当によいのですが
残念ながら出張です(笑)。

マーライオンとか、船が乗ったビルディングとか・・・
観光したくても今回の研修の行程に楽しむだけの時間の余裕はありません。

しかし海外に来ると、
聞き取れない言語が聞こえてきますし
(英語が耳に入ってきても、頭には入りません(涙))
なんだか、頭がからっぽになる感覚がしてきます。

そうすると、ぼんやりする時間ができて
いつの間にか、自分を見つめなおしています。

意欲がどんどん充電されていくことを実感します。

カテゴリ:
前回、MEPとD-waveについてまとめました。

MEPの利点は
・感度はほぼ100%
・multiple channelで多くの筋を検出可能

D-waveの利点は
・MEPで拾えない麻痺が強い症例でも安定した波形が得られる
・特異度と信頼性が高い

という点でした。
よって、脊椎脊髄病学会モニタリング委員会ワーキング・グループから

感度、特異度、偽陽性率、偽陰性率の検討では
MEPとD-waveの組み合わせが最もよかった


と報告されております。


感覚誘発電位、SEPについて

カテゴリ:
前回記事にしたとおり、
手術において術後の運動障害や感覚障害などは最小限に防がなければなりません。

術者の経験と、勘に頼って、防いでいたわけですが、
術中脊髄神経モニタリングを行うことで、
なんとか、だれでも防ぐことができるようにしたいわけです。

モニタリングは運動モニターと感覚モニターがあり、
刺激電極の場所
と、
記録する場所
で呼称されます。

今回は感覚モニターについてまとめます。
001


運動モニター、MEPとD-waveについて

カテゴリ:
手術において術後の運動障害や感覚障害などは最小限に防がなければなりません。

これまでは、術者の経験と、勘に頼っておりました。
術中脊髄神経モニタリングの最重要事項は、
この部分を可視化することで、だれでも防ぐことができるようにしたい、
ということでしょう。

モニタリングは運動モニターと感覚モニターがあり、
刺激電極の場所
と、
記録する場所
で呼称されます。

今回は一般的な運動モニターについてのことはじめと致します。
001


LSIT(low profile S1-iliac trajectory)によるrevision surgery

カテゴリ:

腰椎のrevision surgery


MOB;multiple operative backです。
他院で4回もの手術を受けております。

腰椎のrevision surgeryで
多椎間固定、腰仙椎の固定を考慮せざるを得ない状況です。

固定範囲は判断に迷うことが多いですよね。
腰椎多椎間固定を行う際S1を尾側端にすると
仙骨の支持力が十分でないので
S1のスクリューの緩みや偽関節が生じてしまうことが心配です。

XLIFのindirect decompressionの効果

カテゴリ:
個人的には
XLIFの初期症例
脊柱管除圧術後のすべりや不安定性の悪化に伴う椎間孔狭窄
がよい適応と考えています。

今回の症例は
L3/4椎間板変性による後方すべり症です。
L2-3の癒合椎体による隣接椎間障害と考えます。
すべりは立位で悪化し、脊柱管と椎間孔狭窄の症状が出現します。

より安全な脊椎手術を目指して。術中神経モニタリングの活用。

カテゴリ:
脊椎手術を受けるにあたり、
患者さんが一番心配されることは
術後に手足が動かなくなるのではないか?
術後に、車いすになってしまうのではないか?
です。

わたしたち脊椎外科医の切なる願いは、
患者さんの生活の質を改善させたい
社会生活ができるようにサポートしたい
ということです。
だから、
絶対に神経症状を改善させてみせる!
という強い意気込みで手術を行っていることと思います。

カテゴリ:
緊張性脊髄終糸症、脊髄終糸症候群、いわゆるTFT;tight film terminaleなんですが、
実は、わたしは診断できたことがありません。

TFTとは脊髄終糸の異常な緊張によって
脊髄円錐部が尾側に牽引されて起こす多彩な脊髄症状です。

脊髄終糸の役割


脊髄終糸とは伸び縮みの力がある軟膜が糸状になった組織です。
尾端から尾椎までつながっていて脊髄をハンモックのように支えてくれています。

病態


体を前に屈めると脊髄も前側、頭側に移動します。
そんな脊髄に強い牽引力が加わらないように終糸が調整してくれているのです。
その終糸がガチガチに硬いと伸びないので、
前かがみをする都度、脊髄に牽引力が加わってしまいます。

終糸の緊張状態によって脊髄の牽引が行われ、
頻回の脊椎前屈負荷によって腰膨大部を中心としたtraction myelopathyが発生する
とか
慢性牽引下の状態で、急性な牽引が加わると、
尾側脊髄に酸化代謝異常が発生する
とか
考えられています。

う〜ん、診断つけたことないんですよね。。。
文献的にも、診断に難渋し、遷延化してしまっているケースが多いようです。

これまでの医師生活で、一例もない、ってことはなかったのではないでしょうか。
それは、つまり、見逃している、ということです。
絶対に見逃さないぞ、ということで、
今回はtight film terminaleの診断についてまとめました。

PELDの導入をめざします

カテゴリ:
2015年ももうすぐ終わります。

2015年に手術向上のためにがんばったことが2つありました。

ひとつはXLIFの導入
もうひとつはPELDの導入
です。

XLIFに関しては、2015年に関しては10例行うことができました。
スタッフもだいぶ流れを理解し、モニタリングから体位、手技にと、スムーズに行えています。
XLIF導入の私見 初期症例の適応

注意を要する腰椎椎間板ヘルニアのepidural migration

カテゴリ:
一般的に腰椎椎間板ヘルニアは予後良好です。
薬物療法などの対症療法で、だいたい約80%くらいは対応できます。

残りに、
痛みの改善が困難で、生活の質が低下してしまうため
手術を余儀なくされる方がいらっしゃるわけです。

今回の症例も同様にヘルニアによる腰痛、左下肢痛がありました。
入院で安静加療のもと、
改善可能かどうか見極めて、ダメなら手術しましょう、
と経過をみているさなかのことでした。
001


入院して8日目に、いきなり下記のような状態になりました。
①急激な、そして激烈な腰痛、臀部痛、下肢痛
②入院時の痛みとは比較にならないくらい痛みは激烈
③左下肢のみならず右下肢も
④さらにFHLの低下
⑤さらに膀胱直腸障害

なにが起こったんだ?
緊急でMRIを撮像すると、
髄核の大部分が硬膜外に逸脱して背側にまで回り込んでいるではありませんか?

ヘルニアの
PEM; posterior epidural migration
です。

002



入院安静中にこのようなケースが生じたのは非常にまれです。
救急病院にいると、すでに逸脱し、PEMを呈したケースが救急車で運ばれて来ることはあります。
その際は
鑑別として、
硬膜外膿瘍や、腫瘍、出血、juxta facet cyst
などが鑑別にあがります。

今回のように、PEMに陥ると重篤な神経脱落症状を呈します。

緊急で手術を行いました。
手術の難易度自体はとくに問題にはならないのですが、
排尿障害はまだ改善が得られておりません。

このような事態に陥ることが最初からわかっていれば
もっと早くに手術を行うことも可能なんでしょうが、
残念ながらPEMに陥る原因は不明です。
だからといって、予防的に手術を行うことになれば
予後が良好なヘルニアに対してover indicationになってしまいます、、、

今回は想定外の出来事で、たまたまなんです、、、
そういうことになるのですが、
そのまんま片付けてしまうのではあまりに進歩のない話です。

このようなケースは
症例の蓄積が大切なので、
どのような形でも必ずケースレポートにしたいと思っています。

このページのトップヘ

見出し画像
×