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はじめに


神経障害性疼痛のガイドラインが2016年6月に変更されたことが、話題になりました。

われわれ脊椎外科医にとっても、疼痛の管理は至上命題であります。

痛みの分類


急性期の痛みと慢性期の痛みがあり、
慢性期の痛みは
・神経障害性疼痛
・侵害受容性疼痛
・混合性疼痛
・心因性疼痛
と分類されています。

ところが脊椎診療での実際は、そんなに単純・簡単には分けられません。

慢性期の疼痛は、複雑なんです。

個人的には脊椎診療においては、
慢性期疼痛のほとんどが侵害受容性疼痛か混合性疼痛であろう
と思っています。

また神経障害性のものはほとんどが急性期からの疼痛で、慢性期に移行することなく改善が得られる
と思っています。

そして慢性期疼痛には心理社会的因子が深く関わるために
治療薬の選択に悩みます。

神経障害性疼痛の改訂のポイント


さて、話題にしている改訂のポイントです。

神経障害性疼痛の中の治療薬で、
「オピオイド」としてひとくくりにされていた
「トラマドール」なのですが、
弱オピオイドと新たに分類されることとなり、
神経障害性疼痛の薬物治療においての第2選択となっております。
001


・鎮痛効果が高い
・そのうえ、副作用(便秘、眠気、嘔吐)が割に軽度

ということが認められたということです。

治療薬のアルゴリズム


われわれ脊椎外科医にとって
三環系抗うつ薬剤は、精神科医とは異なり、簡単には使いこなせませんし、
強オピオイドは、厳密な適応なしに単純には処方できません。

それで、トラムセットはどんなときに使用していますか?

急性期疼痛はNSAIDsあるいはプレガバリンの併用で改善が得られる症例が大多数です。

あくまで個人的ですが、
4週を超えてくると、単純な急性疼痛ではなかったのかな?
と思えてきます。
そしてトラマドールをトライしてみようかな、と。

わたしは、トラマドールは単剤ではあまり使用しません。
プレガバリンとの併用が一番効果あるのではないかと思っています。

まずたいてい眠前にトラムセット1T、
そしてプリンペランを3T 3✕
をこれまでの処方に追加して、
7(14)日後にまた来院してもらっています。
そして副作用の発現がないことを確認してから
3T3✕だったり2T2✕で開始しています。

きっと混合性疼痛なんでしょうね。

最近では、慢性期疼痛に関してはBS-POPも評価して
診療に役立てるようにしております。

心理社会的要素が強い人ほど、痛いことをしっかり共有しあうことが大切だと思います。
あくまで脊椎診療において、の話ですが、、、