カテゴリ:
スポンサードリンク

はじめに


骨粗鬆症性椎体骨折は高齢化社会に伴いどんどん増加していています。
外来でも高頻度に認めます。
ほんとに、毎回です。

そんな中、猛省することとなった超高齢者の女性の症例を提示します。
タイトルにあるように多発性骨髄腫です。

症例提示


90歳の女性です。
わたしが受け持つようになって3〜4ヵ月くらいでしょうか。

わたしが赴任する前から少なくとも12年来の通院歴があります。
電子カルテが導入されたときから記録が残っているので
もっと前から通院していたのかもしれません。

整形外科内科に通院していました。
内科では定期的な採血がなされています。

当科受診の主訴は、いわゆる多発性の椎体骨折で、
持続する腰背部痛のため鎮痛剤を定期的に処方しているのだが
当科でそれを継続してほしい
とのことでした。

整形で大腿骨頚部の骨折の手術歴があります。

内科ではビタミン剤とビスフォスフォネートの内服が成されておりました。
以前6ヵ月程度テリボンの皮下注を受けていたことがあります。

椎体骨折の連鎖が起こった


IMG_2301
IMG_2302


当科通院中に一度転倒されL3、L5の椎体を骨折されました。

90歳で高齢なのでこんなものか、とコルセット加療をおこなって
ビスフォスフォネート内服を以前していたというテリボン皮下注に変更し
1ヵ月くらいしたところで、新規に背部痛を訴えました。

外傷などの誘因はありません。

新規に背部痛の増悪および体動時痛を認めたために、
新たな椎体骨折を疑って撮像したのがこの写真です。

多発性の椎体骨折に、さらにT11に新規骨折を認めます。

まったく骨折の連鎖とは恐ろしいものですね、なんて話しながら、
やっぱり90歳なのでこんなものかな、という気持ちがありました。

また2−3週くらいして背部痛を訴えて
え、また?
と思ってMRIを撮像すると、今度はT5椎体が骨折していました。
なんの誘因もないのに、、、

T5?え?T5が折れたの?T5は疑ってなかったよ。
とさすがにおかしいなと思って、よもや、、、と感じたわけです。

診断がつく事が幸せなことかどうかわかりませんが
免疫電気泳動を行うと、IgG κ型の多発性骨髄腫でした。

骨マーカー調べたときに
高齢者の割に蛋白が8.1あって、ん〜?っと思ったのですが、、、スルーしてしまいました。
Caは補正しても基準値内で、
(Payneの式:補正値=採血値−アルブミン+4)
TRACP5bが高くて、まあそうだろう、
といい加減な解釈していたのですね。。。

あとからMRIをしっかり見直すと透亮像のようなものが写っていますね。

思い込みが患者さんの経過を不幸にする


ということで、自分に都合のいい思い込みで診療してしまいました。
反省しています。

もちろん前医や内科の先生を責めるわけにはいかないです。
自分だって同じですから。

高齢だとか、単純な処方を依頼されただけ、とか
色眼鏡をかけずに、常に新鮮な目で診療しなければならないと猛省しました。

ただ実際、血液内科では骨髄腫に対して積極的な加療は選択されませんでした。
食事もしっかり食べられるし、シルバーカー歩行で生活できるし、
何より高齢ということで、キーパーソンがこのままの経過観察を希望された、
とのことでした。

治療はテリボンではなく、ゾメタなどの骨修飾剤が正解ですね。

本人もご家族も今後もわたしがフォローすることを許して下さいました。

本日のまとめ


診療にはさまざまなことで足元をすくわれることがあります。
・12年来の通院歴
・しかも内科と整形外科
・定期的な採血あり
・90歳と高齢
・椎体骨折、大腿骨骨折の既往
・自立した生活が出来る
・骨粗鬆症あり
このように言い訳を探して落とし穴にはまるのではなく、
常に真摯で新鮮な気持ちで診療しなければならないと痛感しました。

思い込みってほんとに診療を邪魔します。。。