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とぜん201903-.001

はじめに


・人口の高齢化
・がん治療の成績向上

これらにより、癌サバイバーが増加していくことはもう間違いありません。

脊椎は悪性腫瘍が転移しやすい場所なので、有病期間が長くなってくると、当然椎体骨へ転移を来す機会も増えていくでしょう。

一方で、転移によらず、癌サバイバーの転倒などによる外傷性の椎体骨折も多くなっています。

どのように治療するのが正解なのでしょうか。

実は、基準化された答えはありません。

個人の全身状態、がんの進行度、社会背景などによって、症例ごとに方針を話し合う、というのが答えになると思います。

十分話し合って決めたことは、たとえ症例ごとに方針が違っていても、それぞれがその患者さん、ひいては家族にとっての正解、と考えています。



実は、Peingに以下のような質問が寄せられました。
はじめまして、心理士をしているものです。母86歳あと担癌者、余命月単位と言われ、先月から訪問医にお願いしました。しかし独歩可能、少量ステロイドでCRP3に下がりまして、気分よくなって動きすぎて転倒。外科受診付き添いの姉いわく)背骨からちょっと出たあたりが圧迫骨折している。コルセットが必要と指示です。ただそこの病院に入っている業者はストーマがある人はコルセットは出来ないといったそうです。しかし私が他の義肢装具会社で聞いたら、オーダーメイドでつくれますよと簡単にいわれました。 今受傷から2週間、痛さは良くも悪くもなってない。衣服着脱も自分でしていますが、もうそろそろ動かないとADLどんどん下がるんじゃないでしょうか?コルセットつくるのに2度片道車で1時間強のところをかかるのは本人の負担になるだろうし。 実際CTで受傷10日後診るとずれが出てきていると言われました。せっかく認知もしっかりしているのにこのままではもったいない。コルセットオーダーメイドする方向で話をすすめたほうがいいのか、高齢者だから動かさない方がいいか迷っています。主治医在宅医は内科医師なので、こちらの意向をくんでくれると思います。お手数ですがアドバイスお願いします。


基本的にブログ内での個人の医療相談は控えさせてもらっています。
直接診療したり、画像所見など拝見したわけではないからです。

しかし、とても切実な話だと思いますので、的を得ているかどうかわかりませんが、自分なりの意見を述べたいと思います。

相談症例のまとめ


・86歳、女性
・担癌者(癌腫は記載なし)、余命月単位
・ストーマあり
・在宅で独歩可能、認知力低下なし
・ステロイド内服(少量、mgは記載なし)、CRPが3くらい
・転倒により胸腰椎移行部に椎体骨折受傷(おそらく悪性腫瘍転移による病的骨折ではない)

受傷後10日のCTでずれが生じている
疼痛は横ばい
ベッド上生活を余儀なくされているよう

コルセットはストーマがあってもオーダーメイドなので作成可能です。
しかし、2−3か月間のコルセット療法をお願いするのは余命いくばくかの患者さんに望ましいのか悩みます。

今回のような余命にある程度の予後が想定されている患者さんであれば、本人、家族の一番の切なる願いは、痛みをすみやかに和らげてほしい、ということだと推察します。

オピオイド、非オピオイド、鎮痛補助薬などでは骨折の疼痛はなかなか改善しません。
体を動かす都度、痛いはずです。
骨折に伴う体動に伴う痛みは局所の安定化にかかっています。

コルセットで骨が安定化するのには時間がかかり過ぎてしまいます。

高齢であること、ステロイド内服中というのも不利です。

わたしたち脊椎外科医には、BKPやPVPを行うことで、即時的に疼痛を緩和させることができます。

実際に診察してみないと方針が出せないのが本音


しかし、全身状態がどのような状態なのかは、実際診察してみないとわからないというのが本音です。

後壁損傷や出血性素因、内服薬、CRP値3で全身性感染性疾患あるいは骨折椎体の局所感染がないかどうか、なども気になります。

よかれと思って侵襲的な処置をすることで、かえって合併症を起こしてしまえば身も蓋もありません。

私自身は、BKPの有用性を実臨床で肌で感じているので、BKP容認派、さらには早期BKP導入を目指すべき症例もある、と感じています。



終末期の骨折に対する疼痛などは、いち早く疼痛を取ってあげたいと感じています。

本日のまとめ


ご質問者へ
BKPやPVPについての記事のリンクを載せておきます。
わたしならできるかぎり、これらの治療を考慮してあげたいと思います。

骨折の痛みを背負いながら天寿を全うされるより、骨折の痛みをいったん緩和して終末の人生を過ごしてもらうことに意義があると思えます。

ただし、これらの治療は侵襲が少ないからといって、魔法の治療というわけではありません。

そもそも担癌患者であれば、全身状態がもっとも悪い状態のひとつであることをご理解ください。
合併症を起こせば、それは即、致命的になり得ますので相当な覚悟が要ります。

先にも述べたように標準化された治療法、確立された治療法は存在しませんので、医師でも方針が異なります。

もうしばらく安静加療を続けることで和らいでくるかもしれません。

また、たとえ同一人物の医師でも時期や症例の反省によっては、振り子のように揺れ動きながら常に悩みながら診療をしている領域だと思います。

いろいろな先生の意見を参考にしてみてください。