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カテゴリ:診断・症候・画像

外傷性椎間板ヘルニアの確定診断は難しい。画像診断の手がかりはあるのか?

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はじめに


じつは外来で、外傷性頚椎椎間板ヘルニアと診断した患者さんがいます。

しばらく通院がなかったのですが、やっぱり届きました。

担当弁護士からの診断の意見書。。。

タイトル通りなんですが、椎間板ヘルニアを外傷性と診断することはほんとうに難しいんですよね。。。

そして、診断が難しい上に、さらに結果的に書類仕事が増えるのがわかっているので、積極的に治療に関わることに抵抗がある勤務医ばかりではないでしょうか。

MRIで予後不良因子を持つ骨粗鬆症性椎体骨折には早期BKP介入が有効

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はじめに


患者さんからの手厳しい質問
「背骨に骨折があるのはわかりました。
・自分の骨折は治りやすいの?治りにくいの?
・早く手術受けたほうがいいの?それともコルセットで様子見ている方がいいの?
という判断を今、してくください。
経過みて結果、後から、どうせ手術受けるくらいなら今、とても痛いんで、早く手術してくださいよ。」

今、いま、イマ、、、

本日は、その解答である
第46回日本脊椎脊髄病学会優秀論文
星野雅俊先生: J. Spine Res. 9:959-964, 2018
予後不良因子を持つ骨粗鬆症性新鮮椎体骨折に対するBKPの有用性
― 多施設前向き介入研究・第1報―

の論文からです。

フレッシャー医師の多いこの時期は注意が必要ですね。

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はじめに


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頚椎症性脊髄症として頚椎MRIつきで紹介いただいたんですが、、、

診察室に入ってくる所作からいきなり、左足をひきずりながら歩いておられます。

(え?痙性歩行ちがうな・・・)

そして上肢の筋力をみると、挙上がままなりません。

いわく、「片半身の力が入りません、、、」

「・・・申し訳ないですけど、頭を調べましょうね」

仙骨骨折、新AO分類のまとめ

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はじめに


仙骨骨折についてAOが新しい分類を出しています。

Denis分類、Roy-camille分類などを経て、
AOは骨盤輪骨折の分類で仙骨骨折をC3とし、さらに3つのsubtypeで分けました。

001

Denis分類は縦骨折のみの評価。

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Roy-camille分類は横骨折のみの評価。

003

HやU、λ型に対応できてない。

新AO分類では縦も横も加味して、さらに神経障害の程度やほかの修飾因子を加味した分類となりました。

骨密度測定はCTハンスフィールド値で代用できるようになるかも

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はじめに


骨粗鬆症性椎体骨折を疑ったときの初診時の検査として、

・胸腰椎CT(仙骨・恥坐骨含む)
・胸腰椎移行部立位・臥位2方向(立位がとれなければ座位で、座位がとれなければ臥位側面での前後屈)
・DEXA(Lumbar, Hip)

を基本ルーチンにしています。

そして、骨粗鬆症加療開始の際は採血もします。

MRIは施設の暗黙のルール上、予約なしの外来初診、いわゆる飛び込みは要相談となります。
(麻痺があるような緊急時の場合は必ず対応してくださいます)

じつは、これらの検査って、骨粗鬆症性椎体骨折の患者さんに非常に大きな苦痛を強いているのですよね、、、

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はじめに


機会があってBertolotti症候群について調べなおしてみました。

Bertolotti症候群は、わたしの理解ではまれな腰痛疾患のひとつでしたが、
調べてみると案外、稀ではないのかもしれません。

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つぎつぎに連鎖する椎体骨折症例が多発性骨髄腫であったことを経験しました。




以来、高齢者では脆弱性椎体骨折と区別がつかない多発性骨髄腫が紛れ込んでいるのではないかという恐怖にかられています。

多発性骨髄腫=血液疾患
という認識が強いですが、実際は多彩な症状を呈する全身疾患のような病態です。

多発性骨髄腫で初診から血液内科を受診する患者さんはほとんどいないそうです。

主訴のほとんどは腰痛、背部痛で、むしろ整形外科を初診しています。

腰痛のレッドフラッグ、レントゲンのみの評価は危険。

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腰痛診療をしていると、本当に筋筋膜性の腰痛が多いと思います。
実際にトリガーポイントブロックを行うと喜んでくれる方が多いです。


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慢性的な腎機能障害では、二次性副甲状腺機能亢進症をきたすおそれがあります。

高齢者やNSAIDs長期処方患者では、ときに慢性腎機能障害を呈しているわけですが、この、二次性副甲状腺機能亢進症についてチェックしておいたほうがいいのかどうか、、、

まだ明確に答えを持ち合わせておりませんが、骨粗鬆症加療を行う以上、PTH-intact(基準値は 10~65 pg/ml)は測定しておいたほうがよいとおもっています。

わたしは、ほんと不勉強だな〜とつくづく思います。

腎機能障害と副甲状腺機能亢進症についてまとめます。

まれ?Bow hunter's strokeについて。

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はじめに


股関節班から、
Bow hunter 症候群と診断され、頸部を回旋しないように、と言われて10数年、、、という症例がいます」
と相談されました。

すでに症状の再現性はなく、抗血小板剤内服は高血圧、狭心症の既往によるものだとか。

再現性がないなら大丈夫ですよ、とはなかなか断言できなかったので、せめて低侵襲検査として、頸椎Xpでの動態評価、MRI/MRA、頸動脈エコーで正中、回旋位での血流ドップラー評価を可能な限りで行ってもらい、所見がはっきりしなかったのでそれ以上の追加検査は行わず、通常以上(?)に愛護的に股関節手術してもらいました。

10数年前にBow hunter's strokeと診断するって臨床力すごいなあ、と感じました。
というのは、わたしは未だに診断したことがないからです。
見逃しているんだと思います。。。

ということでBow hunter's strokeについてまとめておきます。

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