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X-core®、やっぱり肋骨、こけましたか。

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前回X-core®の使用経験を記事に致しました。
X-core®、骨癒合は大丈夫だろうか?

非常に大きいendcapが特徴で
固いrimにかかるため従来のメッシュケージ等より大きな安心感があります。

もう一つの特徴は、expandable cageであるいうことです。

ただ、expandableであるがゆえに骨癒合判定が難しいだろう、と。

XLIFの後腹膜腔アプローチの理解のために。後傍腎腔?

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先日、L3/4の椎間板不安定症による両椎間孔狭窄に対して
XLIF1椎間を施行いたしました。

この手技は、後腹膜腔からアプローチします参照
後腹膜腔の解剖をどれだけ理解していますか?

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実は、管理人はあんまりわかっていなかったことがわかりました(汗)。

頚椎損傷,DF2は前方から?後方から?

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DF損傷について


DF損傷とは、Distraction-Flexion injuryの意で、
伸延力+屈曲位での損傷型です。
比較的頻度の高い損傷型で頚椎損傷全体の35%前後とされます。

最近経験したDF2の2症例について私見をまとめます。


2つの症例の提示


片側の椎間関節脱臼;Unilateral facet interlockingを呈しています。
いわゆるDF2: destruction-flexion stage2です。

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まずは頭蓋直達牽引にて整復を試みます。

XLIF術後の左大腰筋の低下

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XLIF®はlateral approachで行う腰椎の低侵襲椎体間固定術です。

メリットとデメリット


「ダイレーターを用いて大腰筋の筋層をsplitしてレトラクターを挿入して筋組織を牽引する」

後腹膜腔経由で大腰筋に入って椎間板にアプローチするため
最も大きなメリットは、大血管や、尿管を守ることになるのですが、
術後にアプローチ側(主に左)の大腰筋に症状が出現してしまうことがデメリットです。

術中は神経を損傷しないように、運動神経専用のモニタリング装置でチェックします。
ただし、感覚神経や直接的な筋のダメージについてはモニターできないので
開創器が入ったら、
「なるべく早く手術を完遂し、牽引圧迫の時間を短縮する」
ことが一番の回避策になります。

MRIでの2症例の比較


文献的には約20%程度の割合で大腿周囲の筋力低下や感覚障害の訴えがあるとのことです。

また症例が10例超と少ないのでなんとも言えませんが、
1例に術後左大腿が持ち上げにくいとの訴えがありました。

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術後の7日目のMRIですが、
大腰筋の炎症、血腫や腫脹などの損傷はacceptableと考えました。
むしろ対側(右)の損傷のほうが大きいように感じます。
これは、コブで対側の椎間板線維輪を貫通させた影響です。

XLIF導入の私見 初期症例の適応

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XLIF®
eXtreme Lateral Interbody Fusion
を自分たちの施設に導入して、半年くらい経過しました。

2013年くらいから本邦でも行われている低侵襲手術です。
小切開で後腹膜腔にアプローチし、
神経モニタリング下に大腰筋経由で椎体に到達します。

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ALLとPLLを保ちつつ、側方アプローチで非常に大きな椎体間cageを挿入します。
椎体間高を復元することができ、さらにligamentotaxisを期待できます。
その後、後方から経皮的に椎弓根スクリューを刺入するため
筋群に対する侵襲が非常に小さいです。

椎体間高の復元とligamentotaxisにより
coronal balanceやsagittal balanceの矯正にすぐれた威力を発揮します。

いきなり高度の後側弯症に導入するのはリスクがあるため、
導入にあたっての適応に関しての私見です。


腰部脊柱管狭窄症除圧術後の症例で、
経過で椎間高の低下やすべりなどの出現、悪化により
新たに椎間孔狭窄をきたして神経根性疼痛を生じた症例です。

これまではPLIFあるいはTLIFで対応しておりました。
再度後方の筋群にダメージを与えて、せっかく残っている関節を除去するわけです。
固定術なので関節を残す必要がないといえばそれまでですが、
後方筋群のダメージは遺残腰痛の原因でもあります。
とくに他施設での手術後の再手術では気を遣います。

XLIFでは後方の侵襲は経皮的PS刺入に留まります。
経大腰筋アプローチに伴う、大腿周囲の感覚障害や筋力低下など、
XLIF特有の症状もありますが、
前方にこれまでの後方アプローチと比較にならないくらい、大きなcageが入るので
椎体間高の整復に伴い椎間孔の狭窄も改善が得られます。
後方アプローチによる再手術より、関節や筋群に対する侵襲が少ないと判断し、
まず、このようなcaseでXLIFを導入しました。

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初期の導入の症例の適応に迷っているならば
腰部脊柱管除圧術後の椎間孔狭窄のサルベージ手術
がXLILF導入のひとつの選択肢ではないでしょうか。

NuVasive®のcertificationが必要なところが難点ですが、、、

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