主観的な症状の記録にスケールを用いませんか？

その一つがスケール・尺度の統一です。

当たり前や、と石を投げつけられそうで申し訳ないのですが、

じつは、これまでの看護記録では、
例えば骨粗鬆症性椎体骨折で入院した患者さんの項目に
腰痛、とか、麻痺とか、しびれとかいう欄があって

6/10	6/11	6/12	6/13
++	++	+	+

みたいな記録でした。

これでは痛みがどの程度、改善してきているのか
経過というか、改善度がわかりません。

看護師さん同士も勤務が変われば、
ちょっと前の様子がどんな具合だったのか
お互いにわからないのではないのでしょうか。

痛みが悪化しているのか？
横ばいなのか？
改善しているのか？

ワンプラスとツープラスの違いってなに？

みたいにならないのかな、と。

異動初期に、
「痛みや筋力はスケールを用いて評価しませんか？」
と持ちかけましたが、なかなかそう簡単に変わってくれません。

共通の評価法、スケールでの表示が大切

しかし、少しずつ脊椎疾患の入院患者が増えて、
痛みの経過を評価しあい、お互いで認識することが必要、という判断になってくれたのでしょう。

カルテ記載の方法について、今度は看護師さんの方から相談がありました。

やっとのことですが、嬉しいです。

ちなみに、異動初期は、病院の事情で脳外科病棟に入院されることが多いでした。

看護記録を見ると
・意識障害　なし
・瞳孔　3/3
・対光反射　+/+
など記載してあって、ひっくり返りそうになりました。
しかも各勤で。。。

いったい、この骨折患者さんの瞳孔を見て、何を評価してるんだ？

本日のまとめ

わたし自身のカルテ記載にも当然言えることですが
他人がみても、その患者さんの経過がそれなりに分かるように心がけたいものです。

痛みやしびれなどの主観的な症状は、
なるべく共通した客観的な尺度に変換しなければ
お互いで経過を認識できません。

みんなと認識を共有できるように
少しずつですがカルテ記載についても良い方向に変えていきたいと思います。

学術活動にしっかり耐えられるように
具体的には
MMSE、MMT、旧JOA scoreのようなものから
NRS、ODI、RDQ-24、JOA CPEQ、JOA-BPEQの患者記載とか
BS-POPもそうですね。

少しずつ記事にしていきたいと思います。



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