反回神経の走行

反回神経は迷走神経から分枝された後、左右異なる走行を示します。


画像はウィキメディアrecurrent laryngeal nerveより。

左反回神経
左反回神経は大動脈弓下を後方に反回する走行です。
気管食道溝に接して上行し、気管と食道の間に位置します。

右反回神経
右反回神経は鎖骨下動脈レベルで反回する走行です。
鎖骨下動脈と総頚動脈の背側を上行し、下甲状腺動脈の前方ないし分枝間を通過して頭側に上行します。
気管から離れた外側、後方を走行するところが左と異なります。


よって、右側アプローチの方で手術時に損傷する可能性を考慮する必要があるわけです。

反回神経の亜型も存在する

また、右側反回神経には、約1%に迷走神経から反回せず、直接咽頭へ分枝する亜型が存在するそうです。
non-recurrent laryngeal nerveという亜型だそうで。
この亜型の存在は知らなかったです（汗）。

頚椎前方アプローチには、
・血管（頸動静脈、甲状腺動脈）
・神経（反回神経、上喉頭神経）
・食道
・気管
・交感神経幹
などの解剖に習熟する必要があります。
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— 四つ葉スパインクリニック (@yotsuba_spine) 2018年8月9日

左アプローチが推奨されるが、こんな論文も

以上の理由により、左アプローチが推奨されます。

そんななか、このような論文もあります。

J Neurosurg Spine. 2006 Apr;4(4):273-7.
Effect of approach side during anterior cervical discectomy and fusion on the incidence of recurrent laryngeal nerve injury.
Kilburg C, Sullivan HG, Mathiason MA.

ACDF418例の後方視的検討です。
・278人（66.5％）が右側アプローチ、8人（1.8％）
・140人（33.5％）は左側アプローチ、3人（2.1％
に反回神経傷害が生じて、左右差はなかった
とされるものです。

椎間高位での検討はありません。
そもそも右側アプローチが多いですね。

左右どちら側からアプローチしますか？

わたしが修練を受けた施設では、とくに左右の絶対的なこだわりなく手術を行っていました。
椎体間ミニスプレッダーを用いていたので、基本的には頸髄の圧排要素の強い側からアプローチするように指導されました。

今のわたしは、
・基本的には、反回神経損傷を考慮し左側からアプローチ
・あまりにも気管の偏位が許容できない場合は、気管が偏位していない側
のような気がしますね。

本日のまとめ

今月号の脊椎脊髄ジャーナルの特集は前方アプローチです。
再考する絶好の機会でした。

最適な答えは持ち合わせませんが、知識は常にアップデートしていきたいですね。






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