論文のまとめ

ランダム化二重盲検によるプラセボー対照の比較で、多施設第III相臨床試験の結果です。
35の医療機関で行われました。

研究目的

腰椎椎間板ヘルニア患者におけるコンドリアーゼによる髄核分解の有効性と安全性を評価すること。

対象患者

・contained typeのLDHで、片側の下肢痛、SLRテスト陽性を満たす20歳から70歳の患者
・高位はL4/5,L5/6あるいはL5/S
・6週以上の保存加療に抵抗
・VASは50mm以上

除外基準

・多椎間にヘルニアがある場合は除外
・non-contained type（transligamentous extrusion typeやsequestration type）のヘルニアは除外
・過去に腰椎手術歴がある場合は除外
・エントリー三週間以内に神経根ブロックを受けていれば除外
・神経症状を有する場合は除外
・何らかの脊椎疾患を有する場合は除外
・妊婦、授乳中患者は除外
・BMI35以上は除外
・労災受給者は除外

介入方法

1回のコンドリアーゼ1.25単位もしくはプラセボの髄核内注射を行い、症状をチェック

主要評価項目

最も強い痛みの施行後24時間から13週までの変化

副次評価項目

responder rate（最大の下肢痛が50％以上改善された患者の割合）、52週までの下肢痛、腰背部痛、Oswestry Disability Index、SF-36、神経学的所見、および画像パラメータ

結果

コンドリアーゼ82例、プラセボ81例の比較において、

・主要評価項目　
VAS コンドリアーゼ群、-49.5mm　プラセボ群　-34.3mm
で有意に痛みの改善が得られております。




そして、13週以後も疼痛改善効果は維持されています。

しかし、このVASの推移をみてわかるように、
注射直後から痛みが激減した、ということではないので、
インフォームドコンセントには十分注意しましょう。

改善の期間には4-6週みておいた方がよいのではないでしょうか？

安全性について

注射後の腰背部痛はコンドリアーゼ群で、より頻繁に発生するようです。
36.6％の患者で観察された、とされています。
ほとんどの腰背部痛は投与後1週間以内に発生するが、 重症度はすべての患者で軽度から中等度であり、とくに問題になるような経過でなかったようです。

アレルギー様の症状（発疹、蕁麻疹、そう痒症、および有毒な皮膚発疹）は4人の患者で報告され、すべてコンドリアーゼ群でした。

画像上の変化について

画像所見では、Modic 1型の変化の発生率と椎間板高30％以上の減少率が、プラセボ群が17.3％および0％であったのに対して、コンドリアーゼ群は26.8％および8.5％で高かったようです。

治療時から52週までの椎間板高の平均変化においても、コントリアーゼ群はプラセボ群よりも有意に大きかった（-17.0％ vs -8.0％）という結果でした。

Pfirrmann分類での変化は、コンドリアーゼ群でより頻繁に生じています（53.7％ vs 2.5％）。

そうはいっても、臨床症状に関連する結果はなかったとのことでした。

本日のまとめ

ということで、決して一撃で痛みをとる、というような魔法の注射でないことがわかります。

アナフィラキシーショックは、キモパパイン投与後の患者の0.5％で起こったとされています。
コンドリアーゼも外来タンパク質であるため、アナフィラキシーショックのリスクを無視することはできません。

また、椎間板高減少やModic changeの変化などから画像所見をしっかり長期にフォローしていく必要があります。それはつまり、PLIF、TLIFなどの介入が必要になってくる可能性を加味しながら、ということだと思います。


ただ、患者さんにとって、治療の選択肢が増えることはとても素晴らしいことです。

それに伴って、わたしたちも治療の本質を正しく理解する必要があります。

わたしもしっかりと科研製薬にヒアリングしようと思います。

8月から腰椎椎間板ヘルニアの治療剤として新たにコンドリアーゼというものが登場してまいります。髄核のグリコサミノグリカンを分解する酵素を注入する治療です。使用基準についてまとめました。 とぜんな脊椎外科医のブログ : http:// pic.twitter.com/gnKGKXTmNM

— 四つ葉スパインクリニック (@yotsuba_spine) 2018年7月31日

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