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カテゴリ:合併症

頚椎後方除圧固定術後のC5麻痺について

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2021tozen.001

はじめに


C5麻痺は未解決の頚椎手術合併症の一つです。

何年も何年も討議されておりますが、正直、原因がまるでわかりません。

せめてもの救いは基本的には改善していく、ということでしょう。

とはいっても、改善傾向を認めるまでは、患者さんも術者も、気が気じゃないです。

今回、後弯変形を伴う頚椎症性脊髄症に対して、前後方一期的手術を行いました。

術後3日目くらいに左のC5麻痺が出現していることに気が付きました。(涙)

MMT3レベルまで低下し、約4-5週目で徐々に上がるようになってきました。

ホッとしました。。。でも・・・ツライ。

コロナ禍でMRSA鼻腔培養やらなくなったけど表層感染は減っているような。

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2021tozen.001

はじめに


術後創部感染のハイリスク群として、脊椎インストゥルメント手術が挙げられます。

2016年3月2日に創部感染予防に何ができるかの悩みを吐露した記事がありました。



正直、今もあまり何も変わっていないんですよね、、、

じつは、コロナ禍でMRSAの鼻腔培養がストップとなってしまいました。

個人的には、MRSA保菌者のスクリーニングのために大事な検査と位置づけていたのですが、、、。

PPSの方が痛い問題

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はじめに


手術の低侵襲化は究極の目標で、皆さんがしのぎを削って目指しています。

脊椎のスクリュー固定の低侵襲化で、評価を確立したのが経皮的椎弓根スクリューです。
Percutaneous Pedicle Screw で、PPSと略されます。

わたしはPPSが流行しはじめたちょうどその頃が修行真っ最中でした。

従来法>PPSでしたが、やがてはreope症例に従来法で、PrimaryはPPSに、ついにはreope症例にもすべてPPSで対処と変遷していきました。

止血剤の、形状による使いわけってありますか?

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202004とぜん.001

はじめに


止血剤についてアップデートする機会を頂きました。

たしか、前に少しだけまとめたことがあったな、、、と思い振り返ってみると、、、
ありました、2016年1月5日か、、、。

我ながら地味に長くブログを綴っているなあとしみじみ感じます。



備忘録がメインの役割なんですが、当時の理解の少なさ・悪さが記録が残っているのは恥ずかしい限りです(汗)。

今回は止血剤の形状について考察してみたいと思います。

止血剤の形状について


現在の止血剤の形状はだいたい以下のものがあるかと思います。

①スポンジタイプ
②綿(コットン)タイプ
③フラワータイプ
④パウダータイプ
⑤シートタイプ
⑥液状タイプ
⑦ペーストタイプ

などでしょうか。

それぞれの雑感をまとめます。

腹臥位での神経トラブルを回避したい。安全性と低侵襲性がトレードオフの関係になることはよくない。

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はじめに


こちらの記事

についてコメントを頂きました。


以前T5 burst に対しT3.4にPPSを挿入しようとして透視が見えるように先生が今回されたようなバンザイに近い体位をしてオペをしたところ、不幸にも腕神経叢麻痺を一時的に生じてしまった症例がありました。
もちろん教科書的にも良くない体位だとは思いますが、透視確認には仕方がないと思いそのような体位で行ったのですが、先生は上位胸椎のPPSをされる際、体位で気をつけてられる事などありますでしょうか?もしありましたらご教授頂けると幸いです。


「脊椎外科初学者」さん、コメントいただき、ありがとうございます。

う〜〜ん、正直、苦しい、ご質問ですね、、、

実際問題として、T2にPPSを打ったこと自体が初めての経験でした。
今回の症例では、正直たまたまうまく見えただけで、そのときの体位で気をつけたことを備忘録として記事にあげました。

なので、何回も上位胸椎でのPPSの経験があって十分な答えを持ち合わしているわけではないんです。

申し訳ありません。

髄液漏にフィブロガミン(?)

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202004とぜん.001

はじめに


硬膜損傷はとても気分が滅入る合併症の一つです。

文献的には、腰椎の術中硬膜損傷の頻度は2~10数%程度と報告されていることが多いです。

決して頻度の低い数値ではありません。

硬膜損傷の頻度は、患者側の難易度から、術者の経験値など多くの要素があるため、一概には比較できませんが、脊椎外科医何年生になれば、起こさなくなるのでしょうか。。。

0-5年目、5-10年目、10年超え、、、

わたしの場合、結局ある一定の率で起こり続けています、、、未熟、、、

さて、本題から反れてしまいましたが、本日話題にしたいことはフィブロガミンについてです。

術後難治性髄液漏にフィブロガミンが効くかもよ、ということらしく、記事にあげてみました。

Mini-Trach扱える?

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とぜん2020.001

はじめに


頸椎前方除圧固定後の気道狭窄のトピックです。

気道狭窄、これは緊急事態です!!

麻酔科の先生方の邦文を調べておりますと、Mini-Trachの有用性の報告が散見されます。

53


頸椎前方固定術後に発生した上気道狭窄に対する
経皮的輪状甲状靭帯穿刺チューブ(Mini-Trach Ⅱ)を介した呼吸補助の有効性
有宗睦晃ら 麻酔.2004.53


をご紹介します。

Mini-Trachの利点と欠点が非常にわかりやすくまとめてあります。

C2 dome laminectomyで硬膜損傷。さあ、どうする?

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はじめに


使い方がよくわからないPeing質問箱ですが、ご質問を頂きました。

パパイヤさん、このような場末のマニアックなブログに足を運んでくださり、誠にありがとうございます。

質問は以下の通りになります。

はじめまして。手術室看護師をしております。 先日、頚椎症性脊髄症の患者さんに対し、C2・C7のドーミング、C3〜C6椎弓形成が行われた際にC2で硬膜損傷が起こりました。 センターピースで椎弓形成を行った後にネオベールとボルヒールでパッチをし、終了となりましたが、術後のCTで気脳症になっていました。 そこで質問です。
①術中、損傷部にノイロシートなどを当てておけば髄液の流出を抑えることができたのでしょうか?
②同じく術中にヘッドダウンをすることで気脳症を抑えることはできたのでしょうか?
③術後に病棟看護師と共有すべき点はありますか?
ex) ヘッドアップはしない、ドレーンの圧管理など… よろしくお願いします。


そうですか、、、
決して、ないとは言えない、硬膜損傷ですね、、、

術後に頭のCTを撮像したということは、なにか症候性のものがあったのでしょうか?

術中硬膜損傷の対処方法は、とても重要なことなのですが、実はガイドラインのようなものはありません。
学会でもっと深く話し合ってもいいように思えますね。

振り返ってみると、同門の秘技!とか、あるいは手術見学・懇親会のさなかの耳学問、、、などで得てきたもののような、、、

ということで、エビデンスの乏しい内容にはなりますが、わたしなりに考察してみたいと思います。

バイパープライムのスタイレットのピットフォール;関西弁さんご提供

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はじめに


PPS刺入はMIStの代表格となる手技です。

ガイドピン下に透視を用いて中腔スクリューを打つという特性上、
「ガイドピンのトラブル」
が危惧されます。

石井賢先生はトラブル回避のため、S-wireを開発されました。
S-wiire
はケーブル先端部に特殊加工(撚り線加工)を施したガイドワイヤーです。
骨内にて先端がほつれ、海綿骨に絡みつくことにより、必要以上に前方にも後方にも移動しにくいという特徴を有しています。
これにより、特に脊椎手術におけるペディクルスクリュー挿入などの際、椎体前壁貫通による血管・腸管損傷の合併症リスクを低減することが可能です。


まさにトラブルを避けるための知恵の結晶だと思います。

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合併症を経験し、とてもとても、落ち込んでいます。

基本的に、脊椎外科手術は、老化に伴う退行変性疾患を対象にしています。
悪性疾患のように生命に直結しているわけではありません。

日常生活動作のつらさとの天秤なので、長らく保存加療を選択する人もおります。

そして、何より手術を受けるにしても、わざわざ、わたしの手術を受けなくてもよいはずです。

なのに、わたしの手術を受けてくださるということは、わたしを信頼してくださったからに他ありません。

合併症を起こしてしまうと、頂いた信頼を裏切る形になってしまいます。

なんとか自分を奮い立たせようと、どうしても、どうやっても無理で、体が正の方向に動きません。


折しも、インストルメンテーション学会で、百折不撓のセッションがあり、勇気を頂きました。

しかし、家に戻ると、やっぱり無理で、いよいよ日常の生活にも支障が出てきました。

夜になると、涙がほろほろでてきて、眠れなくなって、、、
マイクロ下の術野がフラッシュバックして、寝入ったと思ってもすぐ覚醒してしまいます。

また涙がほろほろでてきて、眠れなくなって、翌日、患者さんに顔をあわせるのがとてもつらいです。


退院時に患者さんに「あなたを信頼して手術受けたんだから、そう頭を下げなさんな」とおっしゃられました。

本当は一番つらいはずなのに。。。
日常生活動作が不自由になってしまったのに、、、


それなのに、患者さんがわたしを慰めてくださいます。

そして、「これからも多くの患者さんを治療してあげてください」と。


ブログを更新できずにいると、たくさんの方から心配のお声をいただきました。

改めて多くの方に応援してもらっていることを感じ、感謝の気持ちがたえません。

このような合併症を他の患者さんに経験してもらわないようにするためにも、外科医の経験を情報で共有することは非常に大切なことだと思います。


今回救っていただいた患者さんのためにも、研鑽を積み、個人よがりにならないよう学術活動を続け、後続を育て、社会に貢献できるよう、頑張ることを誓います。


追記
たくさんのあたたかいコメントありがとうございました。
見えないところでたくさんの方から応援されていることを感じ、感謝のきもちでいっぱいです。
つきなみですが、本当にありがとうございます。




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